[Caso clínico] Distensión abdominal en paciente con cáncer

En esta oportunidad presentamos el caso de una paciente de sexo femenino de 60 años de edad, con antecedentes de glioblastoma parietal izquierdo, a quien se le realizó una resección quirúrgica, radioterapia y quimioterapia. Luego, continuó con tratamiento prolongado con corticoides. Se interna por deterioro del sensorio y fiebre asociada a infección del tracto urinario por Escherichia Coli, con tratamiento antibiótico.

Durante la internación evoluciona con distensión abdominal y deterioro del estado general. En el examen físico se presentaba afebril, con abdomen distendido, que impresionaba doloroso (no evaluable por afasia). Se le solicitó una radiografía de abdomen que demostró la presencia de aire por fuera del colon (Figura 1). Por tal motivo se le indicó una tomografía computada (TC) de abdomen con contraste endovenoso (Figura 2).

¿Cuál fue el diagnóstico según estas imágenes y cómo se resolvió el caso?

Se decidió realizar una colectomía subtotal más ileostomía. El diagnóstico histológico fue neumatosis intestinal (NI) con histoarquitectura de la mucosa y submucosa intestinal conservada (Figuras 3 y 4).  La NI es una condición patológica caracterizada por la presencia de gas a nivel de la submucosa o de la subserosa del tracto gastrointestinal.1 Existen dos tipos de NI:

1. Primaria: también conocida como neumatosis “quística” intestinal, que consiste en la presencia de múltiples quistes en la submucosa o subserosa del colon.
2. Secundaria: es más frecuente, llamada así porque es la consecuencia de otros procesos patológicos, como la obstrucción intestinal, la isquemia o el infarto intestinal, la enfermedad diverticular, la enterocolitis necrotizante, la amiloidosis, las colagenopatías, el HIV, las infecciones fulminantes gastrointestinales, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y puede ser secundaria a procedimientos endoscópicos.2

La NI se ha descripto asociada a tumores extraintestinales, como así también a quimioterapia y tratamiento corticoideo. Una teoría considera que puede ser causada por la infiltración de gas a través de la pared intestinal, secundaria a un aumento de la presión intraluminal con disrupción de la capa mucosa, mientras que otra teoría sostiene la producción de gas por bacterias intestinales, que atraviesa la mucosa intestinal.

Lo más importante en el manejo clínico de los pacientes con un abdomen agudo, con hallazgos de NI y gas venoso portal, es la determinación de la presencia de necrosis intestinal.3

La presencia de algunos signos “imagenológicos”, como líquido libre en la cavidad abdominal y trombosis arterial o venosa, puede ayudar al diagnóstico de la necrosis intestinal y facilitar la conducta terapéutica.4 La radiografía de abdomen simple es capaz de detectar dos tercios de los pacientes con NI, aunque la TC es el mejor examen para su diagnóstico, ya que distingue con gran sensibilidad la presencia de aire en el espesor de la pared intestinal o fuera del tubo digestivo. El gas parietal en la TC puede observarse bajo el aspecto de hipodensidades distribuidas de forma lineal, como burbujas o circularmente.5

En el caso presentado tanto la radiografía de abdomen como la TC mostraron el aire por fuera de la pared intestinal. A pesar de ser un hallazgo poco frecuente, el médico radiólogo debería ser el primero en detectarlo a través de las imágenes mencionadas.

Con respecto a las condiciones asociadas a la NI, en nuestra paciente podríamos inferir la ingesta de corticoides, la quimioterapia previa y el tumor extraintestinal.

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Referencias

1. Pear BL. Pneumatosis intestinalis: a review. Radiology 1998; 207: 13-19.
2. Feczko PJ, Mezwa DG, Farah MC, White BD. Clinical significance of pneumatosis of the bowel wall. Radiographics 1992; 12: 1069-1078.
3. Khalil PN, Huber-Wagner S, Ladurner R, Kleespies A, Siebeck M, Mutschler W. Natural history, clinical pattern, and surgical considerations of pneumatosis intestinalis. Eur J Med Res 2009; 14: 231-239.
4. Kirkpatrick IDC, Greenberg HM. Gastrointestinal complications in the neutropenic patient: characterization and differentiation with abdominal CT. Radiology 2003; 226: 668-674.
5. Lassandro F, Valente T, Rea G, Lassandro G, Golia E, Brunese L, Laghi A. Imaging assessment and clinical significance of pneumatosis in adult patients. Radiol Med 2015; 120: 96-104.

En diciembre de 2015, los miembros del Departmento de Diagnóstico por Imágenes del Servicio de Tomografía Computada del FLENI (Flavio Sánchez, Laura Falcón, Vanesa Hospital, Cecilia Rollán, Paula Rodríguez) publicamos este caso clínico en el Acta Gastroenterológica Latinoamericana Vol 45. Ahora, lo queremos compartir con los lectores de Telerad